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| Doctor revisando una historia clínica |
Sabemos que la realización correcta de una historia clínica nos aporta entre el 70 a 80% del diagnostico, por eso en el tema de hoy hablaremos de como hacer una historia clínica.
Antiguamente los médicos se basaban solamente en datos clínicos que eran aportados por los pacientes en el interrogatorio y en el examen físico que realizaba dicho médico de ese entonces, pues una sintomatología y/o la presencia de signos característicos llevaban a la deducción de una cierta enfermedad y las enfermedades muy raras o de las cuales no se conocía aún sus características eran estudiadas, tratadas empíricamente y si el paciente fallecía, se le realizaba la autopsia para determinar cual fue el motivo de tan trágico suceso.
Actualmente, contamos con lo que llamamos exámenes auxiliares por ejemplo rayos x, resonancia magnética, ecografía, electrocardiograma por mencionar algunas, que brindan mucha más información a los datos clínicos ya obtenidos y hace que nuestro diagnóstico sea más certero, pero a veces se abusa de los exámenes auxiliares y no tomamos en cuenta que ese examen por si solo no hace el diagnóstico sino los datos que se encuentran en nuestra historia clínica y nuestros conocimientos sobre la semiología, conocimientos que lo debemos a esos médicos antiguos que estudiaron las enfermedades y muchos de ellos dieron su vida para poder determinar su forma de presentación.
Partes de una Historia Clínica
En primer lugar la historia clínica comienza con la llamada Ectoscopía, el cual es nuestra primera impresión del paciente en donde destacaremos los más significativo como la facie (abotagada, pálida, rubicunda, etc ), el estado de gravedad (grave, no grave) y la edad que aparenta nuestro paciente, algunos médicos agregan la posición en la que se encuentra la persona (sentada, de cubito lateral obligado o activo, de cubito dorsal ,etc.).Seguidamente a la Ectoscopía se realiza la Anamnesis o llamada también interrogatorio, la cual se puede realizar de manera directa, si el paciente es capaz de mantener una conversación coherente e indirecta, cuando el paciente se encuentra en coma o existe la incapacidad del mismo para sostener una conversación coherente y son los familiares o apoderados quienes aportan los datos. La anamnesis consta de las siguientes partes que se mencionan a continuación:
- Filiación: Consiste en obtener datos personales como: nombre y apellidos, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, grado de instrucción, religión, idioma, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, tiempo en lugar de procedencia, domicilio, persona responsable, fecha de ingreso y fecha de historia clínica.
- Enfermedad Actual: Consiste en preguntar al paciente el motivo por el cual asiste al hospital y se debe profundizar en los siguientes puntos: síntomas y/o signos principales, tiempo de enfermedad, forma de inicio (brusco o insidioso), curso de la enfermedad (progresivo, estacionario o intermitente). Una vez obtenido esos datos, se realiza un relato de los síntomas y/o signos que lo trajeron al hospital contada de manera secuencial desde la aparición de la primera molestia hasta su llegada al consultorio o emergencia. Se debe preguntar al paciente que tratamiento recibió hasta su llegada al hospital, preguntarle cual cree que sea la causa de su enfermedad, exámenes auxiliares y sobre todo sus antecedentes tanto personales, familiares, generales (tipo de vivienda, cuenta con agua, luz, cuantos viven con él, etc.)
Una vez terminada la anamnesis y el examen físico procedemos a dar nuestra Impresión Diagnóstica, que consiste en agrupar todos los síntomas y/o signos recogidos en un determinado síndrome, que posteriormente se convierte en diagnostico de enfermedad cuando se conoce la etiología causante.
Luego de la impresión diagnóstica se realiza el Plan de Trabajo, que consiste en realizar un manejo adecuado del paciente en cuanto a su tratamiento, y si no se conoce la causa de la enfermedad, el plan de trabajo consistirá en hallar la etiología para luego dar tratamiento.
Y finalmente tenemos la evoluvion y la epicrisis.
