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Hipertensión arterial pulmonar pediátrica
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| trama vascular del pulmón |
Antes de la era del tratamiento con epoprostenol, el pronóstico de los niños era peor, con una supervivencia media estimada de 10 meses, frente a los 2,8 años de los adultos; sin embargo, los nuevos tratamientos orientados por objetivos han mejorado significativamente los resultados.
Diagnóstico
Los síntomas comunes son disnea, fatiga y desarrollo insuficiente; el
síncope es más frecuente en niños, pero la insuficiencia del ventriculo derecho (VD) franca es un
acontecimiento tardío y el niño puede morir súbitamente antes de la aparición
de insuficiencia del VD. Recientemente se ha recomendado un proceso diagnóstico
específico y, aunque algunas causas son raras, hay que descartarlas antes de
establecer un diagnóstico definitivo de HAPI (hipertensión arterial idiopática).
Es esencial recoger minuciosamente la historia familiar y personal, con
detalles del embarazo, el parto y el periodo posnatal. El diagnóstico se debe
confirmar por CCD y deben realizarse pruebas de vasorreactividad.
Tratamiento
Se carece de estudios aleatorizados sobre pacientes pediátricos, por
lo cual es difícil establecer recomendaciones firmes. Se ha recomendado un
algoritmo de tratamiento específico, similar al empleado para adultos. También
se han propuesto factores determinantes del riesgo y la estratificación del
riesgo. Los BCC (bloqueadores de canales de calcio) se emplean en niños
respondedores, pero es imprescindible un seguimiento estricto, ya que la
terapia a largo plazo puede fracasar en algunos niños.
Las indicaciones del tratamiento con epoprostenol son similares a las del
adulto. La dosis óptima varía entre pacientes, por lo que se requiere una adaptación
individualizada. Se ha descrito el uso de iloprost y trepostinil i.v. y
trepostinil subcutáeo. El beraprost oral se emplea en algunos países, pero la
falta de pruebas sobre su eficacia es un problema. El iloprost inhalado es difícil
de administrar, pero algunos estudios han demostrado su eficacia, especialmente
cuando se combina con otros tratamientos. Las características farmacocinéticas
del bosentán se evaluaron en 2 estudios. Varios estudios sin grupo de control
han mostrado resultados positivos similares a los observados en pacientes
adultos, con tasas de supervivencia de un 80-90% a 1 año. En Europa está
disponible una formulación pediátrica. Los datos sobre el uso de ambrisentán
son escasos y un estudio está actualmente en curso.
El sildenafilo se ha demostrado eficaz y se ha aprobado su uso en
Europa para niños de 1-17 años.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a cardiopatía congénita del adulto
La HAP asociada a Cardiopatias Congenitas del adulto está incluida en el grupo 1 de la
clasificación clínica de la HP y es un
grupo de pacientes muy heterogéneo. Se ha elaborado una clasificación clínica
específica y una clasificación
anatomofisiopatológica para una mejor caracterización del paciente individual
con HAP asociada a CC.
Algunas malformaciones, como el ductus arteriosus permeable, la comunicación interauricular senovenosa o el retorno venoso pulmonar parcialmente anormal, a menudo permanecen ocultas y se clasifica a estos pacientes erróneamente en el grupo de HAPI. Por ello, se debe investigar específicamente estas anomalías congénitas.
Algunas malformaciones, como el ductus arteriosus permeable, la comunicación interauricular senovenosa o el retorno venoso pulmonar parcialmente anormal, a menudo permanecen ocultas y se clasifica a estos pacientes erróneamente en el grupo de HAPI. Por ello, se debe investigar específicamente estas anomalías congénitas.
Los datos epidemiológicos siguen siendo escasos, ya que no se ha
diseñado ningún estudio para evaluar la prevalencia de la HAP en adultos con CC,
aunque en un registro europeo se ha estimado una prevalencia del 5-10%. La
exposición persistente de la vasculatura pulmonar a un flujo sanguíneo
aumentado por cortocircuitos sistémico pulmonares y también a una presión
aumentada puede causar una arteriopatía pulmonar obstructiva típica (idéntica a
otras formas de HAP) que lleva a un aumento de la RVP. Si la RVP se acerca o supera la resistencia
vascular sistémica (RVS), el cortocircuito se revierte (síndrome de
Eisenmenger).
Diagnóstico
La presentación clínica de los pacientes con HAP puede ser diferente.
El síndrome de Eisenmenger es un trastorno multisistémico y la forma más grave
de la HAP en adultos con CC. Los signos y síntomas del síndrome de Eisenmenger
resultan de la HP, la baja saturación arterial de O2 y cambios hematológicos
secundarios, como eritrocitosis, trombocitopenia y, en ocasiones,
leucocitopenia. Los síntomas incluyen disnea, fatiga y síncope. En pacientes
con HAP asociada a CC del adulto sin reversión del cortocircuito, el grado de cianosis
y eritrocitosis puede ser de leve a moderado. Los pacientes con síndrome de
Eisenmenger también presentan hemoptisis, accidentes cerebrovasculares,
abscesos cerebrales, alteraciones de la coagulación y muerte súbita. Los
sujetos con síndrome de Eisenmenger tienen una esperanza de vida reducida,
aunque algunos pueden vivir hasta la tercera o la cuarta década y otros
sobreviven hasta la séptima. Entre los pacientes en lista de espera para
trasplante cardiopulmonar cuando el tratamiento médico no está disponible, el
síndrome de Eisenmenger tuvo mejor supervivencia que la HAPI, con tasas de
supervivencia a los 3 años del 77 frente al 35% de la HAPI no tratada. En un
estudio reciente sobre los diferentes grupos de HAP asociada a CC , la peor
supervivencia se observó en los pacientes con HAP tras la reparación del
defecto o con defectos pequeños/coincidentes, comparados con los pacientes con
síndrome de Eisenmenger o aquellos con cortocircuitos sistémico pulmonares
prevalentes. La mejor supervivencia puede ser el resultado de la conservación
de la función del VD, ya que este no sufre remodelado tras el nacimiento y
permanece hipertrofiado. El VD también se alivia con el cortocircuito de
derecha a izquierda manteniendo el GC a expensas de la hipoxemia y la cianosis.
Tratamiento
La estrategia de tratamiento médico para los pacientes con HAP
asociada a CC, y particularmente para aquellos con síndrome de Eisenmenger, se
basa sobre todo en la experiencia clínica de los expertos en este campo y no se
basa formalmente en la evidencia. Se ha propuesto un algoritmo específico de
tratamiento.
Los pacientes con HAP asociada a CC deben ser tratados en centros
especializados. La instrucción del paciente, las modificaciones del
comportamiento y el conocimiento de los factores de riesgo potenciales son una
parte importante del manejo de estos pacientes.
Los pacientes con HAP asociada a CC pueden presentar deterioro clínico
en distintas circunstancias como, por ejemplo, durante la cirugía no cardiaca
que requiere anestesia general, deshidratación, infecciones pulmonares o
grandes altitudes. Se recomienda evitar el ejercicio intenso, aunque la
actividad física suave parece ser beneficiosa. El embarazo se asocia con un
riesgo muy alto tanto para la madre como para el feto, por lo que se
desaconseja. Por ello, es imprescindible utilizar un método anticonceptivo
eficaz. La anticoncepción doble está indicada para pacientes tratadas con ARE
debido a su interacción con los compuestos basados en progesterona.
El tratamiento a largo plazo con oxígeno a domicilio puede mejorar los
síntomas, aunque no se ha asociado a una modificación de la supervivencia, al
menos cuando se administra solamente por la
noche. El uso de la terapia suplementaria de O2 está recomendad para
los casos en que produce un aumento constante de la saturación arterial de O2 y
cuando alivia los síntomas.
El uso del tratamiento anticoagulante oral para pacientes con síndrome
de Eisenmenger es controvertido: se ha informado de una alta incidencia de
trombosis de la AP e ictus, además de un aumento del riesgo de hemorragia y
hemoptisis. No hay datos sobre esta cuestión y, por lo tanto, no pueden
establecerse recomendaciones definitivas. La anticoagulación oral se puede
considerar para pacientes con trombosis de la AP, signos de IC y ausencia de
hemoptisis o con hemoptisis leve.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedad del tejido conectivo
La HAP es una complicación muy conocida de las ETC, como la esclerosis
sistémica, el lupus eritematoso sistémico, la ETC mixta y, en menor grado, la
artritis reumatoide, la dermatomiositis y el síndrome de Sjögren. La HAP
asociada a ETC es el segundo tipo de HAP más prevalente en países occidentales,
después de la HAPI. La esclerosis sistémica, especialmente en su variante
limitada, es la principal ETC asociada a HAP en Europa y Estados Unidos (el
lupus eritematoso es más común en Asia). La prevalencia de la HP precapilar
confirmada hemodinámicamente en grandes cohortes de pacientes conesclerosis
sistémica oscila entre el 5 y el 12%. En estos pacientes, la HAP puede ocurrir
conjuntamente con enfermedad pulmonar intersticial o como resultado de una
vasculopatía pulmonar aislada,que podría afectar a las arteriolas precapilares
(HAP) o las vénulas poscapilares (EVOP). Además, también puede haber
hipertensión venosa pulmonar del grupo 2 por cardiopatía izquierda. Es
imperativo determinar cuál es el mecanismo operante, puesto que este determina
el tratamiento en el contexto de una enfermedad multifacética.
Diagnóstico
Los síntomas y la presentación clínica también son similares a los de
la HAPI y en algunos pacientes con diagnóstico de HAPI se puede detectar ETC
concomitante mediante pruebas inmunológicas. La TCAR torácica es útil para
evaluar la presencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada o EVOP. Una
reducción aislada de la DLCO es una de las alteraciones frecuentes en la
esclerosis sistémica asociada a HAP.
Tratamiento
El tratamiento de la HAP asociada a ETC es más complejo que el de la
HAPI. El tratamiento inmunosupresor que combina glucocorticoides y
ciclofosfamida puede producir una mejoría clínica en paciente con HAP asociada
a lupus sistémico eritematoso o ETC mixta.
El tratamiento de los pacientes con ETC e HAP debe seguir el mismo
algoritmo que para la HAPI. Esta recomendación se basa en que la mayoría de los
ECA más importantes realizados para la aprobación de tratamientos específicos
(incluida la terapia combinada) para la HAP incluyeron a pacientes con ETC.
El tratamiento continuo con epoprostenol intravenoso mejoró la
capacidad de ejercicio, los síntomas y los parámetros hemodinámico en un
estudio a 3 meses que incluyó a pacientes con HAP asociada a esclerosis
sistémica.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a hipertensión portal
La HAP asociada a hipertensión portal se conoce normalmente como
hipertensión portopulmonar (HPPo). No se debe confundir esta entidad con el
síndrome hepatopulmonar, que se caracteriza por alteraciones de la vasodilatación
pulmonar e hipoxemia. Sin embargo, pueden ocurrir superposiciones entre ambas
entidades. Como su nombre indica, la HPPo se asocia a la presencia de
hipertensión portal, pero no necesariamente acompañada de enfermedad hepática.
Sin embargo, dado que la cirrosis hepática es con mucha diferencia la causa
más común de hipertensión portal, la HPPo se encuentra con más frecuencia en
pacientes con cirrosis. Aproximadamente un 1-5% de los pacientes con hipertensión
portal sufren HAP y el riesgo parece ser independiente de la etiología de la
enfermedad hepática y el grado de alteración de la función hepática. Aunque se
han descrito algunos factores de riesgo genéticos, la relación patogénica de la
hipertensión portal y la hipertensión pulmonar sigue siendo incierta.
Diagnóstico
En general, los signos y síntomas de la HPPo son similares o idénticos
a los de la mayoría de las formas de HAP, con disnea progresiva durante el
ejercicio como la queja principal. El cuadro clínico puede complicarse por la
presencia y la gravedad de la enfermedad hepática subyacente. La evaluación
diagnóstica sigue las mismas recomendaciones que para otras formas de HP,
teniendo en cuenta siempre que la coexistencia de hipertensión portal e HP no
implica necesaria mente que estos pacientes sufran HPPo. Es preciso un proceso
diagnóstico completo, que incluya CCD, para evaluar la gravedad de la
enfermedad, el perfil hemodinámico y otras causas potenciales de HP, como
enfermedades pulmonares, cardiopatía izquierda o enfermedad tromboembólica
crónica. Como grupo, los pacientes con HPPo tienden a tener un índice cardiaco
más elevado y una RVP más baja que los pacientes con HAPI, aunque los valores
se pueden solapar.
Tratamiento
En general, el tratamiento sigue las mismas normas que en otras formas
de HAP, pero hay que tener en cuenta algunas consideraciones importantes. Los
pacientes con HPPo suelen tener un riesgo hemorrágico alto, por lo que la
anticoagulación normalmente no está recomendada. Los bloqueadores beta, que se
emplean frecuentemente para reducir la presión portal, deben evitarse en pacientes
con HPPo, ya que empeoran los parámetros hemodinámicos y la capacidad de
ejercicio en esta población de pacientes.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Considerados en conjunto, estos efectos en la supervivencia y la
incidencia han dado como resultado una prevalencia de la HAP en pacientes
infectados por el VIH estable en las últimas décadas. Un estudio de población
ha indicado que la prevalencia mínima de la HAP asociada al VIH fue del 0,46%,
una cifra muy similar a la observada antes del uso de los tratamientos actuales
(terapia antirretroviral de gran actividad). La patogenia de la HAP
asociada al VIH sigue siendo incierta. La ausencia de partículas virales en las
lesiones plexiformes complejas encontradas en estos pacientes en las lesiones
plexiformes complejas encontradas en estos pacientes indica que una acción
indirecta de la infección viral sobre factores de inflamación y crecimiento
podría actuar como factor desencadenante en un paciente con predisposició.
Diagnóstico
La HAP asociada al VIH tiene una presentación clínica similar a la
HAPI. En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes están en NYHA
III-IV. Los pacientes pueden presentar otros factores de riesgo de HAP, como
enfermedades hepáticas (hepatitis B o C crónica), exposición a drogas o toxinas
o embolia pulmonar causada por toxicomanía i.v. La investigación experimental
en animales respalda la noción de que el efecto aditivo de la cocaína en la
infección por el VIH puede tener un papel en el desarrollo de la arteriopatía
pulmonar. Dada su baja prevalencia, no se debe realizar un cribado de la HAP en
pacientes asintomáticos infectados por el VIH. No obstante, la ecocardiografía está indicada para pacientes que sufren disnea sin una
causa clara para detectar complicaciones cardiovasculares asociadas al VIH,
como miocarditis, miocardiopatía o HAP. Es imprescindible realizar un CCD para
confirmar el diagnóstico de HAP asociada al VIH y descartar cardiopatía izquierda.
La HAP es un factor independiente de riesgo de muerte para los pacientes
infectados por el VIH.
Tratamiento
Debido a la falta de recomendaciones específicas, el tratamiento de la
HAP asociada al VIH sigue las pautas del tratamiento para la HAPI combinado con
terapia antirretroviral de gran actividad. Según
un análisis multivariable, un índice cardiaco > 2,8 l/min/m2 y un
recuento de linfocitos CD4 > 200/ml son predictores de supervivencia
independientes. No está recomendada la anticoagulación sistemáticamente debido
al aumento del riesgo hemorrágico.
Enfermedad veno oclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar
Aunque la EVOP y la HCP son entidades
poco frecuentes, se las reconoce cada vez más como causa de HP. Se encuentran
características patológicas de HCP en el 73% de los pacientes con EVOP y,
viceversa, se encuentran características patológicas de EVOP en el 80% de los
pacientes con HCP. La similitud de las características patológicas y clínicas,
además del riesgo de edema pulmonar inducido por el tratamiento para la HAP,
indica que estas 2 entidades se superponen y se ha propuesto que la HCP podría
ser un proceso angioproliferativo secundario causado por la obstrucción
poscapilar de la EVOP, en lugar de ser otra enfermedad distinta.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EVOP/HCP se puede
establecer con una alta probabilidad mediante la combinación de sospecha
clínica, reconocimiento físico, broncoscopia y resultados radiológicos. Este
enfoque no invasivo puede evitar la biopsia pulmonar (técnica estándar para
confirmar el diagnóstico histológico de la EVOP/HCP), que ya no está
recomendada en la mayoría de los casos.
La mayoría de los paciente refieren
disnea durante el esfuerzo y fatiga, una presentación clínica que no se puede
diferenciar de la HAP. El reconocimiento físico puede revelar acropaquia y
estertores bibasales en la auscultación pulmonar, que son signos inusuales en
la HAP. En series de casos se ha observado que los pacientes con EVOP/HCP
tienen hipoxemia más grave y una capacidad de difusión del monóxido de carbono
mucho menor que los pacientes con otras formas de HAP. Esto puede explicarse
por la presencia de edema pulmonar intersticial y proliferación capilar
pulmonar típica de la EVOP/HCP.
Tratamiento
No existe un tratamiento médico establecido para la EVOP/HCP. Y lo que
es más importante, se debe emplear con extrema precaución los vasodilatadores,
particularmente el epoprostenol i.v., debido al elevado riesgo de edema
pulmonar grave inducido por fármacos.
No obstante, se han publicado casos de mejoría clínica mantenida en
pacientes individuales tratados con estos medicamentos. Se recomienda el
tratamiento con altas dosis de diuréticos, terapia de O2 y epoprostenol con
aumento lento y paulatino de la dosis. Por todo ello, el tratamiento de la
EVOP/HCP solo debe realizarse en centros con amplia experiencia en el manejo de
la HP y los pacientes deben ser informados de los riesgos. Se ha considerado el
uso experimental de inhibidores de la angiogénesis como el interferón alfa-2a en
estos pacientes, pero actualmente no está recomendado. La única terapia
curativa para la EVOP/HCP es el trasplante pulmonar, y no hay informes de recurrencia de la enfermedad después del trasplante. Los
pacientes con EVOP/HCP candidatos a trasplante deben ser referidos a un centro
de trasplante para proceder a su evaluación tan pronto se confirme el
diagnóstico.
